我等共同推选___________为我方参加诉讼的代表人，其诉讼行为，对全体推选人（或单位）发生效力。　　

　　特此证明。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　推选人（或单位）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年　月　日　　

　　附：代表人住址：　　电话：　　

　　注：　　1、本件供民事、行政案件的共同诉讼当事人推选代表人参加诉讼时使用。　　

　　2、本件由全体推选人（单位）签名或盖章后递交人民法院。