委托单位名称_______

　　住所地_______ 　　法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______

 　　受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______

　　工作单位：_____________________ 　　住址：_____________________ 　　电话：_____________________

　　现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

 　　                                         委托单位：   公章          受委托人：